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Auf dem Sand 22
67547 Worms
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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den
Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*):
(Name der Ware, ggf. Bestellnummer und Preis):
Ware bestellt am:
Ware erhalten am:
Name und Anschrift des Verbrauchers:
Datum:
Unterschrift des / der Verbraucher(s):

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(*) Unzutreffendes bitte streichen.

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